Интересный город

Добро пожаловать!

Закрыть

Логин:

Пароль:

Вы вошли как гость, рекомендуем Вам авторизироваться либо пройти процесс регистрации . Если Вы забыли пароль, то Вы можете его восстановить .
 

Декларация врача и пациента - пакт о дружбе без обязательств?

Праздник подписания декларации между врачом и пациентом то приближается, то снова отдаляется. Такая тренировка на выдержку беспокоит и тех, и других. Пациенты в панике, что без декларации останутся вне зоны медицинского обслуживания или вообще не склонны подписывать документ с непонятным для них статусом. Врачи не знают, как заманить пациентов или опасаются, что не потянут телеги, перегруженного лишними душами. Что же гарантирует право кроме «движения масс» в поликлиниках?

Что же гарантирует право кроме «движения масс» в поликлиниках

ВЗ Кажется, нет ничего более надежного, чем документ о сотрудничестве, скрепленный подписями сторон. Почему же декларацию врача и пациента воспринимают со скепсисом?

- Давайте проанализируем, как пред ставители МОЗ Украины видят функционирования Декларации о выборе врача по оказанию первичной медицинской помощи. Во-первых, подписывая ее, пациент сообщает Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) о выборе врача первичной медицинской помощи. На основе этой информации, занесенной в реестр, НСЗУ насчитывает средства, которые по контракту должен получить медицинская практика, к которой прикрепился пациент. Она будет оплачивать обращение к врачам-специалистам, назначенные врачом общей практики-семейной медицины (когда начнутся выплаты за такие услуги в новой системе). Также государство будет оплачивать визиты без направления к гинекологу и психиатра. Если же пациент будет обращаться к другим специалистам по собственному желанию, он самостоятельно платить стоимость визита. Во-вторых, с наступлением «приписной» кампании пациент должен подписать Декларацию о выборе врача первичной помощи во время первого визита в избранное лечебного учреждения этого уровня. К тому времени государство не будет оплачивать ему упомянутые услуги.

Поэтому сама идея заключения договора между врачом и пациентом является удобным, чтобы в этом документе были прописаны основные права и обязанности сторон, а также форс-мажор на случай непредвиденных ситуаций. Этому стоит поучиться у страховых компаний, которые четко и подробно отмечают в полисах все условия договора и обязательства подписантов, поскольку рискуют своими средствами и авторитетом. Врач же рискует потерять доверие пациентов и уважение коллег, если что-то пойдет не так, а пациент, гораздо важнее, - здоровье! Поэтому каждый врач хотел бы видеть в договоре конкретные пункты, за которые он будет отвечать, а пациент - получить определенные гарантии того, как его обслуживать, что он получит за средства, которые «пойдут» за ним, а также должен сделать со своей стороны ( пройти профосмотр, прививки и т.д.). К сожалению, декларация, которую сейчас предлагают подписать врачу и пациенту, таких пунктов не содержит, поэтому есть чем-то вроде прикрепительного талона, в лучшем случае - документа финансовой отчетности, но «дружбу» врача и пациента она гарантирует только формально.

ВЗ А если это выбор от души?

- До того, как именно должно происходить выбор пациента, также есть вопросы. По моему мнению, каждый врач должен был представить свое резюме, хорошо бы создать электронную базу данных таких специалистов, чтобы пациенты могли выбирать того, кто их устраивает. А так получается, что пациент должен ориентироваться на «сарафанное радио» или на собственный опыт (обжегся-никак обжегся), а врач - бегать за пациентом. А еще есть путь по инерции. Сейчас во многих подъездах домов уже можно прочитать объявления «Ваш врач - и конкретную фамилию». То же озвучат несведущих пациенту в регистратуре поликлиники, вот вам и весь выбор. Не говорю уже о тех случаях, когда в зоне доступа пациента такой врач вообще один-единственный. К тому же сейчас семейных врачей активно призывают набирать больше пациентов, мол, таким образом они смогут значительно больше заработать (по подушевым принципом). А как быть с качеством предоставленной ими медицинской помощи? В проекте Закона Украины «О первичную медицинскую помощь на принципах семейной медицины» от 22.06.2017 г.. №6634, который сегодня предлагается на утверждение Верховной Радой Украины, заложено норматив нагрузки на одного семейного врача в 1100-1200 пациентов в сельской местности, 1400- 1500 - в городе. А представители МОЗ Украины говорят о норматив в 2000 пациентов (а даже и больше - до 3000). Однако когда вы выбираете «своего» врача, вы оцениваете условия, в которых он вас будет обслуживать, то есть рассчитываете на определенное количество времени для осмотра, оформление документов, профилактической беседы и тому подобное. И вот выясняется, что это количество времени сокращается, потому что врач набрал почти вдвое больше пациентов, чем их было до подписания деклараций. Он имеет на это право: в декларации не закреплены ожидания и надежды пациента, а также условия сотрудничества. Получается: пациента ввели в заблуждение - теперь он «потесниться», чтобы другие «уместились» в норматив рабочего времени врача. Таким образом, пациента обделяют вниманием и объемом первичной медицинской помощи, на которые он надеялся, подписывая декларацию, а затем он не сможет рассчитывать на соответствующее качество медицинского обслуживания. В результате проигрывает и пациент, и врач. В качестве примера сложной ситуации: врач в течение длительного времени находится на курсах повышения квалификации, которые могут длиться от 2 недель до полугода.

ВЗ Что делать в таком случае пациентам, которые подписали с ним декларацию, - снова кого-то выбирать? И как в этом случае будут регулировать финансовые вопросы?

- Сегодня, согласно Инструкции по заполнению декларации о выборе врача первичной медицинской помощи такой документ формируется отдельно для каждого пациента, а в случае изменения врача он должен подписать новую декларацию (с этого момента предыдущая теряет силу). Механизм разрыва соглашения и изменения направления подушевого финансирования? В случае групповой практики подобные проблемы решить легче, хотя также есть определенные риски. А если врач работает самостоятельно (один)? В конце концов, кто будет отвечать за здоровье пациента в такой период? Тот, кто его вел согласно предварительной декларации, тот, кто «подменяет» коллегу (подписал новую декларацию) на определенный период? К кому и как в таком случае «уйдут деньги» за пациентом? Этот лозунг только звучит красиво, а на практике с его реализацией могут возникнуть проблемы, поскольку нужно было сначала разработать соответствующую методику для урегулирования процесса движения средств, просчитать варианты и факторы риска, а уже потом принимать видимо, понятное для всех (врачей, пациентов, бухгалтеров, юристов и т.д.) решения.

ВЗ Может пациент выбрать врача общей практики-семейной медицины, объективно оценив его профессионализм?

- Нет. Во-первых, некоторые пациенты «все знают» и ожидают от врача лишь подтверждение своего «диагноза» и методов «лечения», к которым они благосклонны. А если врач дает не те рекомендации, которые от него хотят слышать, решают, что он плохой специалист, поэтому его не изберут. И если пациент не такой самоуверенный, ему трудно оценить, насколько профессиональными является назначение или действия врача. Поэтому большинство действительно «голосовать» эмоциями - как врач ведет себя, уделяет достаточно внимания и времени пациенту, имеет опыт работы. Поэтому молодые врачи вообще могут остаться без пациентов, ибо считать, что лучше поверить специалисту со стажем, чем «проверить» на себе знания молодого специалиста (пусть и современные). Поэтому врачи находятся в неравных условиях. И даже очень опытный специалист не сможет лечить пациентов «на ходу» (а именно так придется делать, если количество зарегистрированных лиц значительно превышать предложенный норматив). Например, сейчас врачам разрешили не посещать больных на дому, а консультировать по телефону. Но такие консультации могут касаться разве что коррекции уже прописанного лечения, когда врач хорошо знает

историю болезни пациента, условия его жизни, работы, да и то с учетом того, что больной в ближайшее время придет на прием, и этот случай не требует срочного вмешательства. Но знает врач о состоянии здоровья пациентов, подписали декларации впервые? К тому же, если консультировать по телефону тысячи пациентов, так и в тюрьму недалеко.

Бесспорно, право выбора врача - это прекрасно, особенно в сравнении с его «назначению». Однако стимулом для врачей в этом плане должны быть не принцип «чем больше пациентов, тем больше заработная плата», а «чем больше здоровых пациентов, тем лучше для всех». Врач должен получать вознаграждение и за лечение больных, и за поддержание состояния здоровья своих пациентов (не менее важно). То есть у него должен быть стимул заниматься больными с тяжелыми патологиями, а также применять элементы первичной и вторичной профилактики.

ВЗ В любом случае норматив не резиновый, и авторитетном врачу придется отказывать части пациентов в подписании декларации.

- Предполагается, что врач не имеет права отказать в подписании декларации на основании возраста, пола, материального положения, зарегистрированного места жительства пациента, наличия у него хронического заболевания, но он может разорвать соглашение в случае, когда он не выполняет его рекомендаций и наставлений. На мой взгляд, это условие должно быть детально прописана, поскольку сложно отследить это нарушение (ведь больной находится не в стационаре, а на амбулаторном лечении). Как и доказать, что врач не пытается «вытолкнуть» невыгодного пациента, с которым много мороки или его состояние требует усиленного внимания.

ВЗ Зато врачи общей практики-семейной медицины считают, что их пытаются «вытолкнуть» в частную практику, заставить стать ФОТ. Возможно, именно тогда наступит расцвет договорных отношений с пациентами?

- Во-первых, такой переход должен происходить постепенно и без принуждения. К тому же государство обязано хорошо подумать, с кем и с чем она останется, и предусмотреть меры предосторожности для различных вариантов риска. Ведь может случиться так, что сначала врачи сопротивляться «выталкиванию» в частную практику, а потом найдут оптимальный выход для себя. Например, возьмут на обслуживание не более 2000 пациентов, у которых много болезней и мало доходов, а несколько сотен или даже десятков (кому как повезет) состоятельных семей, которые обеспечат им значительно выше доход, чем все нынешние пациенты с декларациями и средствами, за ими «ходят». Такая практика уже существует. Лично знаю семейных врачей, которые ведут 1-2 семьи, а их работодатели достойно платят, только они не брали дополнительных нагрузок. Бесспорно, такое касается крупного бизнеса. Но это только начало. Поэтому государство должно расписать единые правила игры (в том числе и в законодательном поле) для всех без исключения секторов: и частного, и государственного (относительно финансирования, требований к осуществлению практики, соблюдение стандартов, клинических протоколов и т.д.). Тогда будет обеспечена возможность честной конкуренции между государственным и частным сектором, а пациент будет выбирать лучший вариант. Излишне или рыхлое отомрет само по себе, без всякого принуждения. Однако не стоит забывать интенсивное развитие частной медицины в любом государстве возможен лишь при наличии платежеспособного населения. Поэтому Украина должна четко определить, сколько ей нужно специалистов для функционирования государственной системы здравоохранения, а остальные отправить в «свободное плавание», прежде всего создав для этого соответствующие условия.

Пациенты сами будут решать, куда им идти, а следовательно, и с кем подписывать декларации или договора о медицинском обслуживании.

Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»

Министерство здравоохранения заявило, что реформирование первичного звена фактически начнется с 1 июля 2018 года. В свою очередь, центры ПМСП должны до 1 апреля создать базу данных пациентов для электронной системы управления (e-Health). Или все будет, как запланировано, покажет время. Ведь начиная с января 2018 МЗ Украины должен урегулировать немало подготовительных моментов. Во-первых, нужно создать новую организацию - заказчика медицинских услуг. Когда реально заработает Национальная служба здоровья Украины, трудно сказать. Это новая структура, и пока мы не знаем, как она будет выглядеть, иметь подразделения или представителей в регионах или сконцентрирует все полномочия в центре. Во-вторых, нужно решить немало важных вопросов по e-Health.

Сейчас уже разработана декларация, которую можно оформить на любого пациента. Однако возникает очень важное юридическое вопрос: кто будет гарантировать сохранение персональных данных врачей и пациентов, если соответствующая программа находится в управлении общественной организации, а не на балансе государства? Я лично не могу позволить врачам передавать персональные данные общественной организации. Пока (до 1 апреля) e-Health действует в тестовом режиме, наши врачи пытаются работать в системе, они справляются, но это довольно сложная процедура - внесение данных одного больного занимает 20-30 минут! Затем данные отправляют в Киев, и нужно ждать, пока они вернутся назад. Есть ли на это у врача время?

Следующий аспект. Мы говорим о том, что между врачом и пациентом должен быть заключен договор. Но подписание декларации - это вовсе не договор, а лишь возможность внести в базу данных, чтобы на этом основании затем «ушли деньги», то есть по сути это обычная система регистрации пациента.

Все вроде выглядит очень просто, но и здесь возникают вопросы. Например, теоретически отмечается, что пациент может свободно выбирать любого врача, независимо от регистрации места его проживания, однако в радиусе 60 км. На самом деле пациенты вынуждены регистрироваться у врача, который физически сможет вовремя оказать им помощь. Потому что если врач наберет пациентов из разных районов города, то, например, во время эпидемии гриппа он не сможет охватить «радиус проживания» всех 2000 прикрепленных лиц, а в случае экстремальных случаев не будет успевать доехать до больного. Не говорю уже о том, что среди пациентов всегда будут лежачие, инвалиды и тому подобное. При этом в Министерстве уверяют: сейчас врачи будут ездить к своим пациентам на собственных автомобилях. Было бы хорошо, но реалии далеки от фантазий: в наших семейных врачей почти нет автомобилей, а медики старшего поколения уже не будут учиться управлением, поэтому ходить пешком или добираться на маршрутных такси. Поэтому и выбирать район обслуживания в рамках «пешей доступности», думаю, что и пациенты будут действовать по тому же принципу.

Фактически процесс набора пациентов начата. Правда, не в виде подписания деклараций - врачи просто «берут на заметку» по 2000 пациентов, чтобы потом вовремя внести их в реестр. Ведь уже с 1 июля им обещают новую систему финансирования - 370 грн за одного больного. Однако если ориентироваться на контрольные цифры госбюджета, то там явно не хватает обещанных средств, а заложено около 120 грн на каждого пациента, возможно, немного больше. Остается только надеяться на то, что бюджет пересмотрят в сторону увеличения.

Также существует много неувязок в организационных вопросах. Так, с одной стороны, предусмотрено, что пациент может свободно выбрать того врача, которого пожелает, а с другой - врач может отказаться от пациента, когда у него уже есть их 2000 (а в Украине недостаточно семейных врачей!) Или когда больной не выполняет его назначений. По последней условия вообще возникает много вопросов. Ведь на практике почти 99% наших пациентов можно записать в такие «нарушители»: кто действительно игнорирует рекомендации врача, но большинство просто не имеют средств на приобретение назначенных лекарств. И здесь возникнет немало конфликтных ситуаций.

Некоторые даже не понимает, насколько это сложный вопрос. К тому же врач обязан выполнять стандарты лечения, а ныне Министерство настаивает на соблюдении европейских и американских стандартов вместо отечественных клинических протоколов. Однако если на них ориентироваться, то, например, лечение цистита будет стоить 1,5 тыс. Евро. Из наших пациентов сможет заплатить такие деньги? Но Министерство требует придерживаться именно этих протоколов, и врач будет нести ответственность за их невыполнение или нарушение. Если же он пойдет навстречу больному и выпишет другие лекарства, то в случае проверки его накажут за «нестандартное» лечения. Кроме того, указанные стандарты доказательной медицины не предусматривают применение физиотерапии, фитотерапии, которые доступны нашим пациентам и могли бы облегчить их состояние в некоторых случаях. Поэтому врач попадает в затруднительное положение, а больной отчасти - в безвыходное.

Также Министерство обещает дифференцированную оплату за пациентов различных категорий (по лежащих, пенсионеров, детей - больше), но пока это только обещания, а не подтвержденные документально и НЕ отражены в сроках бюджета. К тому же врачи сейчас работают за мизерную зарплату, а с чего она «вырастет» (как то обещано) неизвестно, ведь средств в бюджете на эту статью НЕ прибавилось. Без ответа остается вопрос пребывания врача в отпуске, на больничном или на курсах повышения квалификации. Законодательством НЕ урегулирован, кто будет обслуживать пациентов в его отсутствие. Более того, чиновники не понимают, что руководители медицинских учреждений Должны выполнять Закон «О труде» и Предоставлять врачу оплачиваемые отпуска, больничные. И я как руководитель не смогу даже доплатить врачам за то, что они подменяли отсутствующих коллег. Ранее эти вопросы законодательством были урегулированы, сейчас чиновники указывают, что врачи сами их решать, но если законодательство не будет отражать этих аспектов, то любые решения можно будет трактовать, как кому выгодно.

С 1 октября 2017 вступил в силу Закон «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усовершенствования законодательства по вопросам деятельности учреждений здравоохранения», который должен предоставить автономным лечебным учреждениям возможности урегулировать вопрос отпусков и больничных для медиков в пределах собственных средств, однако чиновники тормозят выполнение этого документа. Поэтому вопросов много. Я лично несколько раз был в Министерстве здравоохранения и на заседании профильного Комитета Верховной Рады, но так и не услышал ответов от чиновников. Очень сложно что-то доказывать людям, которые не работали в отрасли и не понимают многих ее проблем. Поэтому непонятно, когда все эти вопросы будут урегулированы. Мы, медики, - только исполнители. Нас никто не спрашивает, как лучше сделать.

Верховная Рада Украины 19 октября прошлого года дала старт медицинской реформе, приняв Закон Украины «О государственных финансовые гарантии предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» (№6327). Поэтому уже с начала 2018 мы ожидали существенных изменений в деятельности первички. Однако проанонсирована медицинская реформа снова отсрочено минимум на полгода. Так как сейчас не имеем ни соответствующего постановления Кабмина, ни министерских приказов. А финансирование первичного звена в 2018 году будет происходить по старой системе: врачи будут получать зарплату согласно должностным окладом, категории и выслуге лет, а не в зависимости от количества прикрепленных пациентов (2018 лишь переходным в этом плане).

Сейчас идет подготовительный процесс к реформированию первичного звена: создаются локальные электронные системы, пациенты могут выбирать «своего» врача, но подписание деклараций невозможно, так как сейчас существует только проект этого документа.

То есть сейчас главная задача врачей - набрать пациентов и подготовить их к заполнению деклараций. Но уже сейчас мы видим, что некоторые пациенты не хотят заполнять эти документы. Как их обслуживать? С этим вопросом мы обращались в Минздрав Украины. Нам объяснили, что таких пациентов будут обслуживать врачи, к которым они обратятся, но «уйдут» за ними деньги, нам пока неизвестно. Также врачам не объяснили, как Национальная служба здоровья Украины отслеживать обслуживания «свободных» пациентов, которые на протяжении 2019 еще получать медицинскую первичную помощь бесплатно, а уже в 2020 году должны платить собственные средства в случае неподписания декларации.

Еще один вопрос, который интересует врачей: что делать с «мигрирующими» пациентами. Например, бабушка живет в деревне, где подписала декларацию на обслуживание с врачом сельской амбулатории, на зиму дети забирают ее в город. Она может заболеть внезапно, и лечить хронические болезни имеет под наблюдением врача. Какого именно - того, что остался в далекой сельской амбулатории, возможно, в другой области, или того, который работает в соседней поликлинике? Нам объяснили, что в случае переезда пациент имеет право выбрать нового врача, и средства на него должны прийти на новое место, только информация об этом поступит в единый центр, который их перенаправит. По крайней мере, на переходный период это предусмотрено, но как будет дальше, нам четко не объяснили. И какие именно средства (или их часть) будут перенаправляться, если пациент переезжает временно да еще и несколько раз в год?

Беспокоит нас и вопрос финансирования по так называемым коэффициентами. Предусмотрено, что Национальная служба здоровья Украины оплачивать обслуживание пациентов на первичном звене с учетом их возраста: от 5 до 65 лет - 370 грн, свыше 65 и до 5 лет - 740 грн. Это хорошо, иначе в процессе подписания деклараций врачи могут отдавать предпочтение молодежи. Но почему обошли вниманием инвалидов - за ними пойдут средства, как и за молодыми и здоровыми пациентами, если они их ровесники! Однако именно эта категория больных требует наибольшего внимания со стороны врача, им чаще нужно проводить диагностическое обследование, направлять на консультации узкопрофильных специалистов и тому подобное.

И по количеству пациентов - пока нашим врачам придется обслуживать более 2000 человек, потому что у всех городских поликлиниках не хватает специалистов первичного звена. Министерство позволяет врачам набирать от 2000 до 3500 пациентов, обещая начислять надбавку за обслуживание сверх нормы, или же деньги будут идти по принципу спаренных участков (когда врач ушел в отпуск, коллега, ведущий его больных, получит за это доплату).

Вот только не понятно, кто и как все это учитывать и начислять, если семейные врачи остаются работать в штате больницы (как, например, в нашей, где работает и стационар, и вспомогательные службы). В свое время чиновники обещали: деньги первички перечислять на отдельный фонд, созданный в каждой больнице, но пока механизм этой процедуры не разработан. И никто не знает, какая доля средств, перечисленных семейному врачу Национальной службой здоровья Украины, пойдет на оплату коммунальных платежей, содержание здания, ремонт и обслуживание автотранспорта, заработную плату медсестре, лаборанту, бухгалтерам, техническому персоналу, диагностические исследования пациентов, консультации специалистов вторичного уровня и другие расходы. Этого никто не считал, да и вообще методики таких расчетов не существует. То есть на сегодняшний день вопрос финансирования первички в составе больниц не продумано. Как и организация этого процесса в целом. Например, наша городской совет планирует открывать дополнительные амбулатории, постепенно «отселяя» врачей первичного звена из поликлиник, однако оставив их, как и раньше, в штате больниц.

И большинство наших врачей пока не собираются «отделяться», желание идти «на вольные хлеба» проявляют разве что несколько молодых специалистов, так мечтают создать частную амбулаторию. Однако и они надеются на помощь государства, бесплатно предоставила бы им часть оборудования. Ведь для того, чтобы врач ФЛП получил лицензию и заключил договор с городским советом, ему нужно иметь определенный перечень оборудования (согласно табелю материально-технического оснащения рабочего места семейного врача), то есть либо купить его или взять в аренду, на что необходимы средства .

Нам постоянно говорят, что Украина берет за основу чью модель семейной медицины. До недавнего времени убеждали, что британскую, в последнее время, оказывается, - канадскую. Но там государство предоставляет семейному врачу помещения для работы, оборудование, да еще и квартиру и машину. А у нас врач остается один на один со своими проблемами. К тому же не стоит забывать, что в той же Канаде семейным врачам работать очень сложно (несмотря на упомянутые преференции). Там всегда есть вакансии на должности семейных врачей, потому что это работа с большой нагрузкой, поэтому желающих занять их не очень много. Зато в случае исков в суд или взыскания штрафов (в стране действует строгий государственный контроль за деятельностью семейных врачей) наши зарубежные коллеги защищены мощным влиянием профильных ассоциаций, в Украине находятся только в зачаточном состоянии и не регламентированы отечественным законодательством. А кто защитит нашего врача, особенно если заставить его работать в неопределенных и не до конца понятных условиях? Мы за реформу, но взвешенную и понятную во всех деталях.

Если вы заметили ошибку, выделить фрагмент текста и нажмите Ctrl + Enter.

Похожие

Пациента ноль, или можно кого-то отключить во имя общественного здравоохранения?
Все мы помним такую ​​картину из фильмов, сериалов и научно-фантастических игр: пациент, который переносит какую-то чрезвычайно опасную болезнь, изолированную от мира, в стерильной камере, на которую только ученые смотрят сквозь толстое стекло на лицах, замаскированных масками. Мы видели сцены в X, Star Trek, X-Men и многих других местах. Кто-то находится в карантине или постоянно изолирован, обычно против своей воли. Мы когда-нибудь
Что же гарантирует право кроме «движения масс» в поликлиниках?
Почему же декларацию врача и пациента воспринимают со скепсисом?
ВЗ А если это выбор от души?
А как быть с качеством предоставленной ими медицинской помощи?
ВЗ Что делать в таком случае пациентам, которые подписали с ним декларацию, - снова кого-то выбирать?
И как в этом случае будут регулировать финансовые вопросы?
Механизм разрыва соглашения и изменения направления подушевого финансирования?
А если врач работает самостоятельно (один)?
В конце концов, кто будет отвечать за здоровье пациента в такой период?
Тот, кто его вел согласно предварительной декларации, тот, кто «подменяет» коллегу (подписал новую декларацию) на определенный период?

 

 

Календарь

«     Август 2016    »
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 
При использовании материалов ссылка на источник обязательна.
www.deos-auto.qa2fa8b48 Copyright © 2016 All Rights Reserved.